Manual de procedimientos

En el Procedimiento de la operación
Después de la Intervención
Recomendaciones para todos

En el Procedimiento de la operación

PRIMERA VISITA
Duración 1h aproximadamente.
Se reconoce al paciente y se hace la historia clínica con los antecedentes y la antropometría (peso, talla, IMC, exceso de peso para su edad y sexo, cintura, cadera y % de masa grasa por impedanciometría).
Se solicita una analítica completa preoperatoria que incluye hemograma, coagulación, electrolitos, glucemia, urea, creatinina, iones, transaminasas, hierro, fólico, B12, calcio, colesterol y triglicéridos, Mg, Zn, hormonas tiroideas.
También se solicita una gastroscopia preoperatoria para descartar gastropatía y presencia de helicobacter pylori, así como una ecografía hepatobiliar para descartar colelitiasis.
En caso necesario, se solicita informe psicológico/psiquiátrico.
Informamos al paciente de en qué consiste la intervención, los objetivos que se persiguen y las posibles complicaciones de morbilidad y mortalidad.
Se indican medidas higiénico-dietéticas preparatorias para la intervención y revisión por la DIETISTA-NUTRICIONISTA. Solicitamos las autorizaciones pertinentes y el Consentimiento Informado.

REVISIÓN PREOPERATORIO
Duración 30 minutos aproximadamente.
Se revisan la analítica, ecografía y endoscopia. En caso de haber colelitiasis se informa de la necesidad de asociar al procedimiento una colecistectomía. Acordamos con el paciente la fecha de la intervención. Resolvemos las dudas que plantee el paciente y se le remite a la consulta de preanestesia donde se le revisa la analítica, donde se practica una radiología simple de tórax y un electrocardiograma que revisaremos de forma preoperatorio. Se firman los consentimientos informados correspondientes a la anestesia y a la cirugía bariátrica. Revisamos la respuesta a la dieta.

LA INTERVENCIÓN
Duración, de 1 a 3 horas aproximadamente según técnica.
El paciente ingresa en ayunas en el Hospital a la hora indicada. En la habitación se colocan sueros, antibióticos profilácticos y medias antitrombóticas. Posteriormente se sube a quirófano, donde se le practicará la técnica bariátrica acordada (BYPASS GÁSTRICO proximal, medio o distal según su exceso de peso, o una GASTROPLASTIA TUBULAR, incluyendo en caso necesario colecistectomía), por vía abierta laparotómica o por VÍA LAPAROSCÓPICA según el riesgo individualizado de cada paciente y las preferencias personales. Tras la extubación el paciente es habitualmente trasladado a una sala de Despertar durante 6-8h y, posteriormente, a su habitación (caso de no necesitar ingreso continuado en la Unidad de Reanimación por alguna circunstancia que lo haga aconsejable).
Control a nuestro cargo durante el ingreso aproximado de 3 a 5 días, con vigilancia intensa. Tras el alta, instrucciones por parte del equipo quirúrgico y dietista, y revisiones en Consultas.

REVISIONES POSTOPERATORIO
Para asegurar el éxito a largo plazo de la pérdida de peso, es tan importante el seguimiento después de la intervención como la operación misma.
Tras la operación y comprobación de la estanqueidad de las suturas, se instauran los siguientes pasos:
Paso 1: Dieta líquida elemental rica en proteínas que ayude a la cicatrización,
Paso 2: Progresivamente se pasa a una dieta triturada y pastosa.
Paso 3: Transcurridas 3-4 semanas, iniciar una dieta variada blanda según tolerancia de cada paciente.

A los 10 días de la intervención se quitan puntos, y las posteriores revisiones se efectúan a los 15 días, 1, 2, 3, 6, 9 meses, y después anualmente.

Se controlará el tipo de alimentación y la tolerancia por parte del especialista en Dietética-Nutricionista, así como la evolución de la cicatriz y aparición de eventuales eventraciones. Los niveles de hierro, ferritina, B12, fólico, calcio y otros oligoelementos, así como la mejoría o desaparición de las comorbilidades también son objeto de las revisiones.
Se realizan analíticas de control en los meses 3, 6 y 12, y después anualmente.
En algunos casos (<5%) puede ser necesaria una revisión endoscópica precoz, eventualmente asociada a dilatación de la anastomosis.
En el caso de aparecer ptosis abdominal, eventraciones y/o colelitiasis sintomática se valorará su reparación y/o colecistectomía pasado un año de la intervención quirúrgica bariátrica.

Después de la Intervención

ESTANCIAS
La estancia media de los pacientes sometidos a by-pass gástrico es de 4.2 días. Lo habitual es que la intervención se realice un lunes y se dé el alta el jueves. En algunas ocasiones, cuando el paciente reside fuera de Valencia se da el alta al día siguiente para que se encuentre un poco mas recuperado para el viaje en coche. Este dato contrasta con las estancias referidas por otros grupos de trabajo que se sitúan alrededor de los 8 a 10 días postoperatorios. En el caso de realizar una GASTROPLASTIA TUBULAR la estancia es similar.

COMPLICACIONES
Ésta no es una cirugía sencilla. En cuanto a la morbilidad, las infecciones de herida son raras (<5%), aunque los seromas son frecuentes (20 %) que manejamos de forma ambulatoria con punción-drenaje cuando es necesario. Las infecciones urinarias y las neumonías postoperatorias son ocasionales (<5%) ya que retiramos la sonda vesical a las 24 horas de la intervención, tras levantar al paciente de la cama para realizar la fisioterapia respiratoria intensiva. Las trombosis venosas en miembros inferiores también son raras, y además empleamos profilaxis con heparina de bajo peso molecular y medias antitrombóticas con dispositivos neumáticos especiales. Las hemorragias postoperatorias suponen un 2% y su manejo suele ser conservador, aunque pueden requerir transfusión. Las fugas anastomóticas ocurren en un 2%. En general, la mortalidad global de nuestra serie es del 1%, si bien hay que considerar que este dato no es útil para los pacientes (sí para contrastar resultados globales) ya que, por una parte, nadie se muere un 1 por ciento y, por otra, el riesgo individualizado de una paciente joven con IMC<45 y sin comorbilidades es mucho menor (0,5%), y el de un varón añoso con IMC>60 y comorbilidades es muy superior (>5%).
En alrededor de un 4% se produce una estenosis postoperatoria a las 3-4 semanas que puede requerir dilatación endoscópica ambulatoria.

REINCORPORACION A LA NORMALIDAD
La reincorporación socio-laboral depende fundamentalmente del tipo de actividad desarrollada y del carácter del paciente, excluida la presencia de complicaciones. Debido a que entran en una fase altamente catabólica, necesitan habitualmente entre 3 semanas y 1 mes para poder ejercer un trabajo que no requiera gran esfuerzo físico, y de 2 a 3 meses para poder realizar esfuerzos laborales o deportivos intensos. Cuando la intervención se realiza por vía laparoscópica la reincorporación a la vida habitual activa es significativamente mas precoz.

Recomendaciones para todos

No compararse con otros pacientes, ya que no es igual en todos los pacientes ni la tolerancia ni la pérdida de peso.
En caso de dudas hay que preguntar a los especialistas.
Comer cantidades pequeñas, muy bien masticadas, y repartidas en varias tomas a lo largo del día.
No mezclar las bebidas con las comidas. Si llenamos el reservorio con una comida y nos sentimos llenos, al beber un líquido además, en vez de ayudar a que pase el sólido provocamos mayor plenitud, pudiendo llegar al vómito.
Como norma general, beber líquidos media hora antes o dos horas después de las comidas.

Realizar ejercicio físico aeróbico adaptado a las condiciones y circunstancias personales de cada paciente. Nuestro organismo se comporta como una balanza, es decir, si comemos mucho y gastamos poco (poco ejercicio) no perderemos peso, si comemos poco y gastamos poco sí que perderemos peso, pero menos que si hacemos mucho ejercicio. Sabemos que es difícil incorporar el ejercicio físico de forma habitual para algunos pacientes que nunca han hecho deporte, pero en estos casos puede valer con hacer una vida deportiva, guiada por algunos consejos individuales.
Tratamiento individualizado para cada caso, ya que cada paciente es un mundo, y además en el caso de la cirugía de la obesidad es difícil encontrar un patrón común de comportamiento y adaptación a esta nueva forma de comer y digerir.